Form マンモグラフィ技術講習会 参加登録

2023年7月7日現在 技術講習会参加登録は終了しています.

 現在 本申込は終了しています.詳細は技術講習会案内ページをご確認ください.

申し込みに際しては、注意事項を必ず確認の上お願いします。
記載不備の場合は、申し込みを受け付けません。

1.申込み者 氏名
(必須)

※氏と名の間に全角スペースを入力してください
ふりがな
(必須)

※氏と名の間に全角スペースを入力してください
年齢 -半角のみ-
(必須)
性別
(必須)
2.勤務先 名称 (必須)
※無い場合は「自宅」と入力
所属部署名称 (必須)
※無い場合は「無し」と入力
勤務先住所 (必須)
※受講書類を郵送します
-

勤務先電話番号 (必須)
-ハイフン無し,半角のみ-
※無い場合は「連絡のつく電話番号(携帯電話も可)」を記入
勤務先FAX番号
-ハイフン無し,半角のみ-
3.技師会加入状況 職種(必須)
加入状況(必須)
会員番号(必須) -半角のみ-
※非会員の場合「9999」と入力
4.連絡メールアドレス メールアドレス (必須)
※携帯アドレスは不可
メールアドレス再入力
(再度入力/必須)
5.申込み経験 受講申込み回数 (必須)
6.受講経験の有無 受講経験 (必須)
受講経験ありの方は最後に受けた研修会の期日と会場名を記入ください
7.日本乳がん検診精度管理中央機構の最終試験評価 最終試験評価 (必須)
※受講経験無しの場合は「無し」
8.撮影経験について 撮影経験年数 (必須)
-半角のみ-
最近1年間の撮影人数 (必須)
-半角のみ-
9.施設のシステムについて 使用システム (必須)
10.画像持参について 画像持参の可不可 (必須)
※自身で撮影したものに限る
持参画像の種類 (必須)
11.認定技師取得後の精中機構HPでの氏名公開について 氏名公開の可否 (必須)
12.連絡欄 連絡事項があればご記入ください

入力されました内容および全角や半角入力に関して最後ご確認をお願い致します。

↓ 下記のボタンより入力確認画面など 次の画面へ進みます

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