Form マンモグラフィ技術講習会事前調査 １．受講番号 ※事前確認票にてご確認ください。 ２．申請者 氏名 (必須) ※氏と名の間に全角スペースを入力してください ふりがな (必須) ※氏と名の間に全角スペースを入力してください ３．勤務先名称 ※無い場合は「なし」と入力 ４．受講料払込日 ５．受講料払込金額 25000円 35000円 50000円 6．臨床画像評価の提出について デジタル CD出力（業務で最も使用している環境がモニタ閲覧） デジタル フィルム出力（業務で最も使用している環境がシャウカステン閲覧） フィルムスクリーン 持参不可 ※デジタル CD出力を選択された場合、事前に送付ください ※デジタル フィルム出力・フィルムスクリーンを選択された場合、当日持参ください 7．日常管理ファントム画像 デジタル CD出力（業務で最も使用している環境がモニタ閲覧） デジタル フィルム出力（業務で最も使用している環境がシャウカステン閲覧） フィルムスクリーン 持参不可 ※デジタル CD出力を選択された場合、事前に送付ください ※デジタル フィルム出力・フィルムスクリーンを選択された場合、当日持参ください 8．通信欄 入力されました内容および全角や半角入力に関して最後ご確認をお願い致します。 ↓ 下記のボタンより入力確認画面など 次の画面へ進みます
